Direction de la Jeunesse
Education et loisirs
Fiche de renseignements
Fournir une
photo
d'identité
Année scolaire
-
(valable de septembre à août)
Animateur - Surveillant d'interclasse
Animateur - Surveillant du "temps après la classe"
Intervenant "Ateliers périscolaires"
Centre de vacances et de loisirs, sorties scolaires
Centre de vacances et de loisirs d'été
- Si vous postulez à plusieurs emplois simultanément, un seul exemplaire des pièces à fournir suffira.
- Pour que votre demande d'emploi soit validée, il convient que cette fiche soit obligatoirement accompagnée de l'imprimé correspondant au type d'emploi et à la période concernée.
Etat-civil
Nom :
Prénom(s) :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Lieu :
Département :
Nationalité :
Sexe :
Masculin
Féminin
Titulaire d'un titre de séjour en cours de validité autorisant à travailler :
oui
non
Adresse
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone 1 :
Téléphone 2 :
Avez-vous déjà été déclaré à la Sécurité sociale pour un premier emploi :
Oui
Non
N° de sécurité sociale :
(indiquez le numéro personnel et non celui des parents)
Permis de conduire :
Oui
Non
Disposez-vous d'un véhicule ?
Oui
Non
Situation familiale
Veuf(ve)
Vie maritale
Séparé
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Profession du conjoint ou concubin :
Nombre d'enfants à charge :
Nombre de frères et de soeurs à la charge des parents :
Père*:
Profession :
Mère** :
Profession :
* Indiquer le nom et prénom / ** Indiquer le
nom de jeune fille
et le prénom
Situation sociale
Salarié(e) :
Nom de l'entreprise :
Heures de travail effectuées par semaine :
Fonctionnaire :
Nom de l'administration :
En cours d'études :
Nom de l'établissement :
Diplôme préparé :
Niveau d'études :
Diplômes obtenus :
Demandeur d'emploi inscrit à l'ANPE :
Oui
Non
Id 007 17-Jul-2009 16:21